TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA HERIDAS

En los últimos 20 años, la terapia de presión negativa para heridas (TPNW) ha revolucionado el cuidado de las heridas. En una encuesta que clasificó las cinco principales innovaciones en cirugía plástica y reconstructiva (de una lista de otras 69 innovaciones), la TPNW ocupó el cuarto lugar; en la categoría de "instrumentos/productos consumibles", la TPNW se clasificó en primer lugar (Asghari et al, 2023). La TPNW se utiliza para tratar heridas agudas y crónicas de diversas etiologías. A pesar de su amplia adopción, existe mucha confusión sobre los mecanismos de acción, así como sobre los ajustes de presión y las configuraciones de los apósitos adecuados y sus contraindicaciones (Kairinos et al, 2014). 

Desde su introducción, se han desarrollado nuevas versiones de la terapia de presión negativa para heridas (TPNH), como los sistemas desechables de terapia de presión negativa para heridas (TPNH-U), que son relativamente pequeños, ligeros y funcionan con baterías. Dado que estos sistemas ya no están limitados por su peso ni dependen de la red eléctrica, se han convertido en una opción práctica en entornos de cuidados postoperatorios y domiciliarios (Ciliberti et al, 2023).

A lo largo de sus presentaciones, el panel abordó las ideas erróneas en torno al efecto de la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) sobre la presión y la perfusión tisular, explicó el efecto biomecánico de la TPNH sostenida sobre la cicatrización de heridas incisionales abiertas y cerradas, y presentó experiencias clínicas con Avance® Solo, un sistema de TPNH sostenida basado en cartuchos (CB-NPWT).

El 1 de mayo de 2024, durante la conferencia de la Asociación Europea para el Manejo de Heridas (EWMA) en Londres, se celebró un simposio patrocinado por Mölnlycke. El simposio fue moderado por John Timmons (director Médico Corporativo; Ex Enfermero Especialista Clínico en Viabilidad Tisular) e inclusión sobre los siguientes temas:

Biomecánica de la terapia de presión negativa para heridas y las interfaces de los apósitos (Profesor Nick Kairinos)

La terapia de presión negativa para heridas (TPNH) consiste en la aplicación tópica de una presión subatmosférica uniformemente distribuida (es decir, succión) sobre el lecho de la herida y la piel perilesional mediante un apósito de espuma o gas, un apósito adhesivo o un campo adhesivo oclusivo para crear un sellado, y un tubo que conecta el apósito a una bomba y un recipiente de recolección de líquido (Normandin et al, 2021). La TPNH facilita la cicatrización de heridas mediante la eliminación del exceso de líquido, la reducción del edema de los tejidos blandos y la carga bacteriana, así como la estimulación de la angiogénesis y la formación de tejido de granulación (Normandin et al, 2021; Wounds International, 2018).

Numerosos estudios han incluido la mejora de la perfusión como un mecanismo de acción adicional de la terapia de presión negativa para heridas (TPNW). La teoría propuesta es que la presión negativa aplicada al apósito de espuma y adhesivo provoca una caída inmediata de la presión tisular, creando un gradiente de presión negativa que conduce a un marcado aumento del flujo sanguíneo hacia la herida. Morykwas et al. (1997) sugirieron que este aumento de la perfusión es la causa de una mayor formación de tejido de granulación, habiendo demostrado que a -125 mmHg, el flujo sanguíneo era cuatro veces superior. En la primera presentación, el profesor Nick Kairinos cuestionó este paradigma.

Estudios recientes han demostrado que, independientemente de la configuración del apósito (circunferencial, no circunferencial o de cavidad), la terapia de presión negativa provoca que la presión tisular aumente proporcionalmente con el aumento de la presión negativa, lo cual es incongruente con el aumento de la perfusión (Kairinos et al, 2009a, 2009b, 2010).

Dentro del amplio conjunto de evidencia que respalda un aumento inmediato de la perfusión tras la terapia de presión negativa para heridas (TPNW), casi todos los estudios han utilizado el láser Doppler, que, para medir la perfusión tisular tras la TPNW, presenta limitaciones intrínsecas. El láser Doppler es una unidad arbitraria que se obtiene multiplicando la velocidad y la concentración de glóbulos rojos (GR) dentro de un volumen de tejido determinado (menos de 1 mm). Por lo tanto, cuanto mayor sea la velocidad de los GR, mayor será el aumento inmediato de la perfusión. En los estudios sobre TPNW, las mediciones de perfusión se ven afectadas por el efecto compresivo de la presión negativa sobre el tejido subyacente. Este efecto se explica por la ecuación de continuidad, según la cual un fluido en estado estacionario de flujo aumenta su velocidad si el tubo circundante reduce su diámetro. Dado que el diámetro de los vasos sanguíneos se reduce debido a las fuerzas compresivas aplicadas en la TPNW, es probable que estos estudios hayan sobreestimado el aumento de la perfusión a pesar de la oclusión parcial de los vasos sanguíneos (Kairinos et al., 2014).

El profesor Kairinos y sus colegas también han demostrado que la perfusión inmediatamente después de la terapia de presión negativa disminuye, especialmente con los apósitos circulares. Por lo tanto, se debe tener precaución al tratar a pacientes con vascularización comprometida, lo cual contradice sugerencias previas de que la vascularización comprometida es una indicación para el uso de la terapia de presión negativa (Kairinos et al, 2009a).

Con estos hallazgos recientes, es necesario aclarar cuál es el apósito más adecuado para cada tipo de herida. Para comprender qué configuración de apósito debe utilizarse, es importante entender primero la biomecánica del entorno de la herida tratada con terapia de presión negativa.

La presión de succión (es decir, la presión negativa) generada por la bomba de vacío crea una presión positiva local dentro del apósito de terapia de presión negativa (TPN) debido a la carga atmosférica sin oposición. Esta carga atmosférica provoca la contracción de la espuma, que a su vez comprime la herida subyacente y la piel perilesional al mismo tiempo que la capa adhesiva se desplaza hacia abajo. Una fuerza adicional presente en la interfaz entre el apósito de TPN y la herida es la fuerza centrípeta generada por la espuma al contraerse bajo la carga compresiva, tirando de los bordes de la herida hacia adentro.

El profesor Kairinos explicó que la configuración del apósito depende del tipo de herida y de la etapa de cicatrización. Por ejemplo, en heridas profundas con cavidades que requieren la formación de tejido de granulación, se recomienda el uso de espuma a pesar de la fuerza centrípeta de su contracción, que une los bordes de la herida y genera altas presiones en los bordes epitelizados. En esta etapa, no es crucial evitar la isquemia potencial en los bordes de la herida, ya que la prioridad principal es la formación de tejido de granulación, en lugar de la epitelización. La espuma también debe utilizarse si el objetivo es reducir el edema, dado que las altas presiones generadas tanto por la presión atmosférica como por la fuerza centrípeta de la contracción de la espuma aumentan la presión tisular.

Para heridas menos profundas, donde la epitelización es el objetivo principal, se debe utilizar un depósito multicapa de presión negativa. A diferencia de los apósitos tradicionales de película y espuma para terapia de presión negativa (TPN), los apósitos multicapa no son contráctiles y no se deforman en la misma medida. Esto implica la pérdida de las fuerzas contráctiles que ayudan a reducir el volumen de la herida, pero a la vez, un cambio en la distribución de la presión, donde la transferencia de energía no induce isquemia en los márgenes de la herida, sino que estimula la actividad celular en la zona perilesional, lo que conduce a la migración de células epiteliales.

Efecto de la carga mecánica en heridas incisionales cerradas

En la segunda presentación, el profesor Amit Gefen explicó que los tejidos deben estar en un estado óptimo de carga mecánica durante un período de tiempo adecuado, según el principio de Ricitos de Oro. Si la piel se expone a una carga mecánica elevada durante un corto período de tiempo, se produce un traumatismo; y cuando se exponen a una carga mecánica elevada durante un período prolongado (como en pacientes inmóviles), pueden aparecer úlceras por presión (Bader y Worsley, 2018). Por el contrario, si la carga mecánica es demasiado baja, las células no reciben las señales mecánicas necesarias para coordinar la migración, la proliferación y la diferenciación celular para la formación y remodelación de los tejidos.

Además de facilitar la cicatrización de heridas abiertas, la terapia de presión negativa para heridas (TPNW) también está indicada para incisiones quirúrgicas cerradas y se ha demostrado que reduce las tasas de complicaciones postoperatorias, como infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), seroma, hematoma y dehiscencia, y también se ha demostrado que mejora la calidad de la cicatrización (Wounds International, 2018; Orlov y Gefen, 2022).

Las zonas de incisión quirúrgica cerradas están sometidas a cargas mecánicas superiores a lo normal debido a la formación de concentraciones de tensión en la piel perilesional que rodea las inserciones de sutura, las cuales se difunden subdérmicamente hacia los tejidos adiposo y muscular. Estas tensiones tisulares pueden afectar significativamente la cicatrización de la herida, ya que pueden provocar isquemia e impactar negativamente la proliferación y migración de fibroblastos dérmicos hacia el lecho de la herida. Las simulaciones generadas por ordenador, como las obtenidas mediante análisis de elementos finitos (AEF), pueden utilizarse para analizar cuantitativamente estas tensiones tisulares y determinar el efecto de la terapia de presión negativa para heridas (TPNW) sobre la carga perilesional, en función de los parámetros del sistema de TPNW, como el nivel de presión y el tamaño, la forma y los materiales del apósito.

Los sistemas portátiles de terapia de presión negativa de un solo uso (NPWT), en particular los sistemas basados ​​en cartuchos (CB), se han convertido en una opción cada vez más atractiva en la atención postoperatoria. Permiten a los pacientes mantener la movilidad, mejorando así su calidad de vida al poder retomar sus actividades diarias normales. Además, ofrecen una ventaja en términos de costo-beneficio con respecto a los sistemas tradicionales de NPWT, ya que requieren menos intervención de expertos clínicos, lo que se traduce en mejores resultados clínicos en un menor tiempo de recuperación y, por lo tanto, en una reducción del período de hospitalización (Orlov y Gefen, 2022). Los sistemas CB-NPWT, como Avance® Solo, proporcionan un nivel de presión negativa (absoluta) mayor, que es constante y continuo gracias a la tecnología de gestión controlada de fluidos. Esta tecnología permite eliminar el exceso de líquido del apósito de forma continua y constante mediante la acción de la bomba integrada. Los sistemas sin recipiente (CL), que dependen únicamente de la absorción y evaporación del exudado del apósito, son generalmente más sensibles a las condiciones ambientales (es decir, a la temperatura y humedad de la habitación o a la velocidad del aire), o a la naturaleza de la ropa y el vendaje (si lo hay) que se aplican sobre el apósito de NPWT (Orlov y Gefen, 2022).

La presión negativa uniformemente distribuida mantiene una fuerza de unión continua que acerca a los bordes de la herida, lo cual es importante para aliviar las fuerzas de sutura y reducir las concentraciones de tensión tisular alrededor de las inserciones de sutura. Esto, a su vez, conduce a una reducción de los niveles de carga en los tejidos perilesionales que rodean las suturas, lo que resulta en una mejor perfusión cutánea y subdérmica y, por lo tanto, en una mejor cicatrización de la herida y una mayor calidad biomecánica de los tejidos reparados (Orlov y Gefen, 2022).

Otro mecanismo de acción de los sistemas NPWT es la generación de deformaciones mecánicas del tejido más allá del lecho de la herida, hacia los tejidos perilesionales, para reclutar fibroblastos en la dirección de las tensiones dérmicas incrementadas (Ciliberti et al, 2023). El efecto de esta mecano-estimulación en la cicatrización de heridas puede explicarse mediante la teoría de la zona de influencia (ZI) desarrollada por el profesor Gefen. En el contexto de la NPWT, la ZI es una medida cuantitativa del rendimiento de la bioingeniería que indica la distancia desde los bordes de la herida a lo largo de la cual un sistema NPWT específico puede proporcionar una estimulación mecánica eficaz en los tejidos perilesionales (Gefen, 2022). Cuanto mayor sea la ZI generada por un sistema NPWT determinado, mayor será el número de fibroblastos y miofibroblastos reclutados desde la zona perilesional. Es importante destacar que, para mantener una ZI eficaz, se requiere la aplicación continua y constante de un nivel adecuado de presión negativa. Orlov y Gefen (2022) han demostrado que por debajo de 40 mmHg, la estimulación perilesional se reduce considerablemente, ya 20 mmHg o menos se produce una pérdida total de la estimulación perilesional.

Experiencia clínica de la terapia de presión negativa para heridas (NPWT) en heridas abiertas.

En la presentación final, el Dr. Ciliberti habló sobre su experiencia clínica con la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) y presentó datos de una evaluación preliminar centrada en el efecto del sistema Avance® Solo NPWT en la reducción del área de la herida.

En su experiencia clínica, el Dr. Ciliberti y sus colegas observaron que la terapia de presión negativa para heridas (TPNW) produce la mayor mejoría en el estado del lecho de la herida durante las primeras 2 o 3 semanas de tratamiento. Después de este período, la velocidad de cicatrización es prácticamente nula, independientemente de si la herida se trata con TPNW u otros tipos de apósitos. Para comprender el mecanismo de acción de la TPNW en la mejora de la cicatrización de heridas durante las primeras semanas, se realizaron biopsias del borde de la herida para estudiar la progresión histológica. Este estudio se llevó a cabo obteniendo cuatro biopsias con una semana de diferencia entre cada una.

Los resultados mostraron que, 14 días después de la aplicación de la terapia de presión negativa para heridas (TPNW), la replicación celular había mejorado y se logró observar la neoangiogénesis. Sin embargo, después de tres semanas, la replicación celular se redujo significativamente, mientras que se evidencia un aumento en la producción de colágeno tipo 1. Se obtuvieron resultados similares que respaldan la mejora de la microcirculación tras la TPNW mediante ecocardiografía Doppler. Estos hallazgos apoyan la observación de que la TPNW tiene el mayor impacto durante las dos primeras semanas de tratamiento y sugieren que los mecanismos de acción detrás de esta mejora son el aumento de la replicación celular y el aumento de la perfusión debido a la angiogénesis, en lugar de una disminución de la presión tisular, como se pensaba anteriormente.

Para evaluar de forma práctica la eficacia de los sistemas NPWT para la cicatrización de heridas abiertas, cinco pacientes con diferentes etiologías de heridas fueron tratados con NPWT (Avance® Solo) durante un período de 4 semanas. El área de la herida (cm²) y el porcentaje de reducción del área de la herida (%) se evalúan semanalmente [véanse los recuadros 1-5]. Los resultados de los cinco casos respaldan aún más la observación de que, independientemente de la etiología de la herida, la NPWT tiene el mayor impacto en la cicatrización durante las primeras semanas de tratamiento. Un hallazgo adicional fue que la reducción del área de la herida fue más eficaz en comparación con los apósitos avanzados; esto se observará en el caso 4 [recuadro 4] y el caso 5 [recuadro 5].

El Dr. Ciliberti concluyó su afirmando que los casos presentados demostraron la eficacia de la suNPWT y la presión, que la CB-NPWT facilita aún más la cicatrización de heridas al evitar la maceración, que el manejo de heridas fue más efectivo en comparación con otros tipos de tratamiento, que mejoró la comodidad del paciente y que aumentó la perfusión mediante neoangiogénesis. Además, se observaron brevemente los beneficios económicos de la NPWT. La introducción de Avance® Solo en su propia plataforma de NPWT ha generado mayores ahorros en comparación con los sistemas de NPWT tradicionales. Cuando se sustituyó la NPWT tradicional por la CB-suNPWT durante una semana, se obtuvo un ahorro de costos del 12%, lo que aumentó el presupuesto para el tratamiento de pacientes. Se encontraron hallazgos similares durante los últimos 4 años, ya que el departamento de farmacología de su hospital ha observado un aumento del 17,3% en el número de pacientes tratados y una reducción del 15,2% en los costos.

Discusión

Se sabe que la terapia de presión negativa para heridas (TPNH) es eficaz en el tratamiento de una amplia gama de etiologías de heridas; Sin embargo, persisten malentendidos sobre su mecanismo de acción, lo que puede conducir a un uso incorrecto o subóptimo. Por ejemplo, contrariamente a la creencia popular de que la TPNH disminuye la presión tisular, lo que produce un aumento inmediato de la perfusión, estudios recientes han demostrado que la presión tisular aumenta, lo que conlleva una disminución de la perfusión y la aparición de isquemia en los bordes de la herida. La perfusión aumenta gradualmente con el tiempo; Sin embargo, esto se debe a la estimulación de la angiogénesis inducida por la TPNH.

Además, los apósitos tradicionales de terapia de presión negativa para heridas (TPNW), que combinan una película delgada y espuma para rellenar la cavidad de la herida, han demostrado ser muy eficaces para reducir el volumen de la herida mediante la contracción y la estimulación del tejido de granulación, pero al mismo tiempo no estimulan la actividad celular migratoria en la zona perilesional, necesaria para la reepitelización. En comparación, los apósitos multicapa no generan fuerzas contráctiles, pero la presión se distribuye de tal manera que, además de transferir energía a la herida, también se produce una estimulación mecánica en los tejidos perilesionales. Este mecanismo de acción mecanobiológico da como resultado el reclutamiento de células responsables de la reepitelización, lo que facilita la reducción del área de la herida y su cierre.

Conclusión

En resumen, mediante una mejor comprensión de los modos de acción, las diferencias entre las distintas presentaciones de los sistemas de terapia de presión negativa para heridas (TPNH) y cómo influyen en la curación, es posible lograr resultados clínicos y económicos más eficaces.

FUENTE: https://woundsinternational-com.translate.goog/journal-articles/negative-pressure-wound-therapy-contemporary-views-on-mechanisms-of-action/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=tc#elementor-action%3Aaction%3Dpopup%3Aclose%26settings%3DeyJkb19ub3Rfc2hvd19hZ2FpbiI6InllcyJ9